Прием лекарственных препаратов после бариатрических операций

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 21 веке наблюдается эпидемия ожирения и в настоящее время в мире насчитывается около 300 миллионов человек различного возраста, страдающих этим заболеванием.
Прием лекарственных препаратов после бариатрических операций

Всасывание и распределение лекарственных препаратов после бариатрических операций

Существуют исследования, довольно точно описывающие процесс всасывания лекарственных препаратов после бариатрических операций, но они практически не содержат информации о терапевтических действиях в этих ситуациях, которыми бы могли воспользоваться обычные врачи, сталкиваясь с такими пациентами.

На всасывание и биодоступность пероральных лекарственных препаратов влияют их растворимость, площадь поверхности всасывания, а также кровоснабжение желудочно-кишечного тракта. После таких операций, как шунтирование желудка изменяется как растворимость препаратов, так и площадь всасывания.

Наиболее часто применяются операции, сочетающие рестриктивный компонент, такой как уменьшение объема желудка, с мальабсорбционным (например, соединение части двенадцатиперстной или тощей кишки с желудком). Все это вызывает нарушение всасывания питательных веществ за счет уменьшения количества микроворсинок кишечника.

Лекарственные препараты, растворимые в кислой среде, преимущественно всасываются в желудке, а препараты растворимые в щелочной среде — в тонком кишечнике. У пациентов, перенесших рестриктивные операции, снижена продукция соляной кислоты, а соответственно, уменьшается растворимость и всасывание кислоторастворимых препаратов. Кроме того, операции уменьшающие площадь поверхности всасывания, изменяют процесс усвоения и распределения препаратов, растворимых в щелочной среде. Плюс ко всему после таких операций снижается концентрация пищеварительных ферментов, которые важны для правильного действия некоторых лекарств.

Лекарственные препараты с длительным периодом всасывания должны находиться в кишечнике продолжительное время и их биодоступность может резко снижаться у пациентов перенесших операции с мальабсорбционным компонентом. Кроме того, распределение липофильных препаратов, таких как пропофол, может меняться за счет накопления в жировой ткани пациента. При этом препарат, который применялся ранее, может задерживаться в организме на длительный срок из-за укорочения периода полураспада. Если не учитывать эту особенность и назначать дозу, обычную для пациента с ожирением, то легко получить осложнения, связанные с отравлением подобным препаратом.

Пероральные препараты должны попасть в желудочно-кишечный тракт, пройти через клеточную мембрану, по системе воротной вены попасть в печень и только после этого отправиться в системную циркуляцию. Однако путем пассивной диффузии через клеточную мембрану могут проникать лишь неионизированные препараты. Для проникновения через мембрану ионизированных препаратов необходимы специальные переносчики. Это особые белки, расположенные в апикальной и базолатеральной части энтероцитов, играющие важнейшую роль в процессе переноса веществ через клеточную мембрану в обоих направлениях. Некоторые препараты имеют сродство к определенным группам белков переносчиков и часто, из-за этого, неравномерно распределяются по поверхности слизистой оболочки кишечника. Во время таких операций, как шунтирование желудка, кишечник укорачивается и одновременно удаляется огромная часть белков переносчиков, что, несомненно, влияет на усвоение лекарств.

В результате появляется медицинская необходимость в коррекции дозы каждого препарата, который назначается тучному пациенту, перенесшему бариатрическую операцию, для того, чтобы активный компонент препарата был усвоен, оказал необходимое полезное терапевтическое действие и не вызвал отравления.

Поскольку вопрос недостаточно хорошо представлен в медицинской литературе, цель данной статьи проанализировать результаты исследований, фокусируясь на анатомо-физиологических изменениях после бариатрических операций и влиянии этих изменений на применение лекарственных препаратов.

Основные группы препаратов с изученным действием на пациентов перенесших бариатрические операции

Антидепрессанты

Согласно статистическим данным от 20 до 50% бариатрических пациентов в США страдают расстройствами настроения, требующими применения антидепрессантов. Ретроспективное исследование, с участием 439 пациентов перенесших шунтирование желудка, показало, что у 23% пациентов сохраняется и даже увеличивается потребность в применении антидепрессантов после операции. При этом 40% из них продолжают принимать те же препараты, что и до операции, 18% переходит к другому классу лекарств и лишь 16% пациентов отказываются от их применения после операции.

Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы серотониновых рецепторов это высоко липофильные препараты, которые хорошо всасываются в нормальном желудочно-кишечном тракте. После шунтирования желудка, с учетом уменьшения количества жировой ткани, объем распределения этих препаратов уменьшается.

У пациентов происходит не только уменьшение количества абсорбированного препарата, но также уменьшается и время, в течение которого происходит абсорбция.

Согласно одному из исследований, пациентам, перенесшим шунтирование желудка и применяющим селективные ингибиторы серотониновых рецепторов, необходимо обязательное наблюдение психиатра и коррекция дозы препарата из-за высокого риска снижения биодоступности.

Таким образом, эти пациенты составляют группу высокого риска изменения биодоступности применяемых препаратов и, как следствие, усугубления симптомов депрессии и склонности к суициду.

В связи с недостаточным количеством исследований по данному вопросу, лечащим врачам необходимо внимательно наблюдать за пациентами, принимающими антидепрессанты, особенно в первые месяцы после бариатрических операций. С учетом того, что большинство пациентов продолжит принимать лекарства и после операции, следует особенно четко следить за появлением резистентных симптомов, побочных эффектов, а также с осторожностью назначать и дозировать препараты.

Сахароснижающие препараты

В результате бариатрических операций происходит значительная потеря веса и, в результате, улучшение течения или исчезновение сахарного диабета второго типа. В настоящее время существует три рандомизированных исследования демонстрирующих большую эффективность хирургического лечения сахарного диабета второго типа, по сравнению с консервативными методами.

Все современные исследования отмечают сокращение применения оральных сахароснижающих препаратов и инсулина после бариатрических операций.

Наиболее изученным сахароснижающим препаратом, применяемым при сахарном диабете 2 типа, является метформин. После шунтирования желудка наблюдается усиление его всасывания и биодоступности.

К сожалению, до сих пор проведено слишком мало исследований, освещающих методологические проблемы и детально изучающих дозировку подобных препаратов после бариатрических операций.

Антигиперлипидемические препараты

Групповое исследование, проведенное среди 6 235 бариатрических пациентов, показало, что 59% пациентов, не страдающих диабетом и 54% пациентов страдающих диабетом, демонстрировали снижение необходимости применения антигиперлипидемических препаратов через 12 месяцев после операции. Что свидетельствует о частичном разрешении дислипидемии после бариатрических операций.

В другом исследовании, включавшем 10 пациентов перенесших билиопанкреатическое шунтирование, установлено увеличение биодоступности аторвастатина, что доказывает серьезное влияние на дислипидемию шунтирования кишечника.

Несмотря на то, что симвастатин, так же, как и аторвастатин, является липофильным препаратом, он действует иначе. Это пролекарство, которое должно быть подвергнуто гидролизу для образования активных метаболитов. Влияние бариатрических операций на процесс преобразования данного препарата до сих пор не изучено.

Антигипертензивные препараты

Исследование, проведенное с участием 42 пациентов, перенесших шунтирование желудка, показало снижение после операции всех рисков, связанных с сердечнососудистой системой. Также установлено, что до операции антигипертензивные препараты принимали 43% пациентов, а через 2 года после нее их число составило всего 17%. Применение кардиотоников уменьшилось в 54% случаев, а диуретиков в 51% случаев, за тот же период наблюдения. Подобное уменьшение необходимости применения препаратов для лечения артериальной гипертензии (диуретиков, ингибиторов ангиотензина, бета-блокаторов) после бариатрических операций, значительно превышает эффективность консервативных методов лечения гипертензии у тучных пациентов.

В литературе подробно описано изменение фармакокинетики после бариатрических операций только бета-блокаторов, таких как атенолол и пропранолол. Оба этих препарата являются щелочными агентами, однако пропранолол липофильный, а атенолол гидрофильный. Известно, что после рестриктивных операций снижается уровень секреции соляной кислоты в желудке и увеличивается его моторика; следовательно, слизистая желудка покрыта менее кислым раствором — что влияет на всасывание таких бета блокаторов и других подобных препаратов. Однако повышение рН желудка уменьшает растворимость щелочных препаратов, которая необходима для наилучшего всасывания в тонком кишечнике.

Поэтому, если после операции сохраняется необходимость применения бета-блокаторов, предпочтительно назначение гидрофильных препаратов, таких как атенолол.

Антибиотики

Нами обнаружено всего два исследования, изучавших действие антибиотиков после бариатрических операций.
В первом исследовали азитромицин — антибиотик, группы макролидов, назначаемый в случае внебольничной пневмонии. Известно, что данный препарат всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке. В результате шунтирования желудка большая часть двенадцатиперстной кишки выключается из процесса пищеварения; это приводит к снижению всасывания азитромицина у пациентов перенесших подобные операции. Анализы крови показали снижение концентрации препарата в крови бариатрических пациентов, по сравнению с контрольной группой. Соответственно, снижалась и концентрация препаратов в тканях.

В другом исследовании изучали уровни концентрации в плазме крови антибиотика моксифлоксацина, фторхинолона, применяемого при острых респираторных инфекциях, у пациентов, перенесших шунтирование желудка и контрольной группы. Ученые подтвердили недостаточное количество информации по данному вопросу в медицинской литературе и заявили, что в большинстве случаев, нет необходимости определения концентрации препарата в плазме крови для выяснения широты терапевтического действия, в то время как гораздо проще измерять другие, более доступные и простые параметры (уровень сахара или артериального давления). Однако в результате работы не было выявлено клинически значимого различия концентрации моксифлоксацина в плазме крови бариатрических пациентов, по сравнению с контрольной группой.

Анальгетики

В обычной популяции применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) приводит к образованию язвы желудка в 15-30% случаев. Поэтому данные препараты не рекомендованы к применению у бариатрических пациентов.

НПВС являются слабыми кислотами и сохраняют молекулярную форму проходя через желудок, ионизируясь лишь в тонком кишечнике. После шунтирования желудка рН желудка увеличивается, среда становится более щелочной, вызывая более раннюю ионизацию таких препаратов. В результате резко повышается риск образования эрозии слизистой оболочки и язвы желудка.

Оральные контрацептивы

Исследования показывают, что у пациентов после бариатрических операций повышается сексуальная активность, фертильность и частота наступления беременностей. Применение оральных контрацептивов не рекомендуется, в связи со снижением их всасываемости и биодоступности после операции. Таким пациентам рекомендуется применение альтернативных методов контрацепции.

Бариатрическая хирургия и алкоголь

Бариатрические пациенты больше других склонны к формированию алкогольной и других видов зависимостей. Психологическое состояние после операции само по себе повышает чувствительность таких пациентов к алкоголю. Кроме того, с каждой дозой алкогольного напитка, попадающего в маленький желудочек, бариатрический пациент получает большую дозу этанола, чем обычный человек. Ускоренное опорожнение желудка также способствует быстрому всасыванию больших количеств алкоголя в кишечнике.

Выводы

В большинстве случаев после бариатрических операций и значительной потери веса, пациенты испытывают некоторый дефицит витаминов и минеральных веществ. Кроме того изменяется всасывание и распределение лекарственных препаратов, из-за изменения общего телосложения (особенно соотношения жира и воды), и снижения продукции соляной кислоты желудка и пищеварительных ферментов.

После рестриктивных операций изменяется время опорожнения желудка, рН, а также продолжительность контакта пищи со слизистой оболочкой, что оказывает прямое влияние на всасывание пероральных препаратов.

Снижение всасывания лекарственных препаратов наиболее часто наблюдается у пациентов перенесших комбинированные операции. Уменьшение функциональной длины кишечника приводит к уменьшению поверхности всасывания, что влияет на абсорбцию препаратов пролонгированного действия, которые для достижения полного всасывания должны пройти через весь желудочно-кишечный тракт. Для решения этой проблемы необходимо заменить подобные формы препаратов, на аналоги более короткого действия, с более частым режимом приема.

Эффективность препаратов, которые всасываются в желудке и двенадцатиперстной кишке, также может снижаться после комбинированных операций. Однако последние исследования сообщают о возможности формирования компенсаторного всасывания в других частях желудочно-кишечного тракта, в результате гипертрофии слизистой оболочки кишечника для увеличения эффективной поверхности всасывания.

Информированность о механизмах бариатрических операций, а также понимание фармакокинетики каждого назначаемого препарата, может помочь лечащим врачам предположить поведение того или иного лекарства после операции и предотвратить возможное нарушение всасывания.

24