SADI

Русскоязычное название: Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) в модификации «САДИ»

Международное название: Laparoscopic Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass (SADI)

Билиопанкреатическое шунтирование считается самой «сильной» бариатрической операцией. Ее высокая эффективность в снижении веса и лечении диабета связана с отключением от пищеварения почти всей тонкой кишки. Однако такое отключение очень часто приводит к тяжелым метаболическим нарушениям, что ограничивает применение этого вида лечения в современной хирургической практике. Первоначальные модификации билиопанкреатического шунтирования (операция Scopinaro или Hess-Marceau) на сегодняшний день считаются устаревшими и больше не выполняются. Единственной разновидностью билиопанкреатического шунтирования, которая продолжает использоваться бариатрическими хирургами для лечения особо тяжелых форм морбидного ожирения, является операция SADI, и то только потому, что при этой модификации длина так называемой «общей петли», то есть части кишки, которая остается для пищеварения, составляет 2,5 метра (ранее оставляли 1 метр или даже 70см!)

  

Принцип действия:

Операция SADI работает благодаря двум известным принципам: рестрикции (затруднение прохождения пищи через желудок) и мальабсорбции (уменьшению всасывания калорий в тонкой кишке). Причем, несмотря на то, что мальабсорбтивный компонент является основным в достижении лечебного эффекта операции, все же, по сравнению с первоначальными модификациями билиопанкреатического шунтирования, ограничение количества съедаемой пациентом пищи, играет при операции SADI немаловажную роль. Таким образом, после данной операции нет возможности «есть без ограничений, и худеть», как говорилось ранее в отношении билиопанкреатического шунтирования.

Суть операции:

Операция SADI состоит из двух этапов. Сначала проводят рукавную гастропластику – резекцию желудка в продольном направлении с формированием узкой желудочной трубки, сохраняя привратник, выполняющий функцию физиологического порционного перехода пищи из желудка в кишечник. Затем переходят к кишечному этапу: двенадцатиперстная кишка пересекается тотчас ниже привратника. Тонкая кишка (точнее та ее часть, которая называется подвздошной кишкой) отмеряется на 2,5 метра от места ее соединения с толстой кишкой. В этом месте кишка анастомозируется (соединяется) с пересеченной ранее двенадцатиперстной кишкой. Таким образом, обеспечивается сброс желудочного содержимого, через привратник в тонкую кишку, в обход большей ее части.

Операция SADI относится к категории технически сложных и достаточно продолжительных вмешательств. Она назначается пациентам, имеющим сверхожирение. Учитывая, что такие пациенты имеют повышенный операционный риск, иногда приходится делать перерыв между первым и вторым этапами операции. Сначала проводят рукавную гастропластику, давая возможность пациенту похудеть за счет ее рестриктивного (сдерживающего) влияния. Когда желаемый эффект достигнут, операцию усиливают вторым, тонкокишечным этапом, включая мальабсорбтивные (ограничивающие всасывание) механизмы.

Особенности операции в наших руках:

Прежде всего необходимо отметить, что несмотря на очевидные преимущества лапароскопии перед операциями с разрезом, мы, скорее всего, единственная хирургическая команда в России, выполняющая операцию SADI лапароскопическим доступом. То есть, несмотря на техническую сложность и экстремальные условия оперирования пациентов, страдающих сверхожирением, мы имеем достаточный опыт и достаточное оснащение, для того, чтобы уверенно и с максимально возможной безопасностью выполнять такие операции. Кроме того, нами разработана особая техника наложения анастомоза (соустья) между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой, прецизионным ручным швом с полным удалением линии ранее наложенного при пересечении двенадцатиперстной кишки скрепочного шва, что предотвращает развитие анастомозита (воспаления) и деформацию этого соустья. Стандартная, повсеместно используемая техника предусматривает погружение этих скрепок вовнутрь.

Преимущества операции SADI:

Следует прежде всего иметь ввиду, что операция SADI, является современной модификацией билеопанкреатического шунтирования и сравнивать ее нужно в первую очередь именно с предыдущими версиями этого вмешательства. Причиной, по которой практически все бариатрические хирурги были вынуждены отказаться от операции Scopinaro и от операции Hess-Marceau, явилось большое количество метаболических осложнений, таких как острые дефициты важнейших витаминов и микроэлементов, имеющий грозные и даже летальные последствия, а также развивающиеся у большинства пациентов неконтролируемая диарея и газообразование.

Собственно, главным отличием операции SADI от первоначальных версий билиопанкреатического шунтирования является тот факт, что она можно сказать, стала «менее мальабсорбтивной». То есть был усилен рестриктивный компонент операции за счет выполнения в качестве первого этапа полноценной рукавной гастропластики (ранее делался более широкий желудок), и ослаблен мальабсорбтивный – за счет удлинения до 2,5 метров общей петли тонкой кишки (ранее оставляли метр-полтора).

Если же сравнивать SADI с различными вариантами желудочного шунтирования, то ее преимуществом можно считать сохранение привратника – естественного клапана на выходе их желудка, в норме препятствующего забросу содержимого тонкой кишки в просвет желудка. Справедливости ради следует заметить, что корректная работа этого клапана после его частичной денервации (пересечения нервов в ходе операции) и уменьшения объема желудка не до конца изучена.

Недостатки и риски операции SADI:

  • Главным недостатком этой операции по-прежнему является самый высокий по сравнению со всеми другими бариатрическими вмешательствами риск развития дефицита микроэлементов, некоторых витаминов, железа, и белка. Если такой дефицит сформировался, восполнить его бывает крайне сложно, поскольку пероральный (через рот) прием препаратов оказывается неэффективным вследствие радикального снижения всасывательной поверхности тонкой кишки, а введение непосредственно в кровь не позволяет восполнить все дефициты в полном объеме. Например, в случае острого дефицита белка (40 г/л и менее) единственным эффективным способом восполнения является повторная операция по переносу соустья между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой выше – то есть удлинение общей петли для увеличения всасывания. Причем для того, чтобы эта реконструктивная операция прошла успешно и без осложнений, необходимо сначала поднять уровень белка до почти нормальных значений путем переливания в кровь.
  • Другой недостаток операции SADI связан с тем, что первым этапом этого вмешательства является рукавная гастропластика, и все риски этого вмешательства (разве что кроме набора веса) в полной мере характерны и для операции SADI: сравнительно высокий риск несостоятельности скрепочного шва (05,-1%), риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и воспаления слизистой пищевода, риск перегиба желудочной трубки с формированием функциональной непроходимости и т.д.
  • Также, как и рукавная гастропластика, операция SADI является абсолютно необратимым вмешательством, то есть после нее невозможно восстановить пациенту нормальную анатомию органов пищеварения

 

Показания к билиопанкреатическому шунтирования в модификации «САДИ»:

  • Билиопанкреатическое шунтирование показано пациентам, страдающим сверхожирением (с индексом массы тела (ИМТ) 50 кг/м2 и выше). Делать такую операцию более «худым» пациентам, на наш взгляд, нецелесообразно, ввиду повышенного риска развития метаболических дефицитов в послеоперационном периоде.
  • Операцию SADI также целесообразно выполнять пациентам, которые не получили достаточно хорошего эффекта, или в случае обратного набора веса после рукавной гастропластики (Sleeve Gastrectomy).
  • Дополнительным основанием для назначения операции SADI является наличие у пациента запущенного, длительно существующего (10 лет и более), не поддающегося консервативному лечению сахареного диабета второго типа.

Результативность билиопанкреатического шунтирования в модификации «САДИ»:

Снижение веса, после операции SADI является самым значительным по сравнению с другими бариатрическими операциями. В течение года, как правило, пациент теряет практически весь избыточный вес. Обратный набор веса при этом виде хирургического лечения ожирения маловероятен.

ПОДРОБНОСТИ