Повторные бариатрические операции

Одно из наиболее точных определений ожирения звучит так:

Ожирение - хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.

Отсюда можно сделать два вывода:

  • Не существует окончательного (радикального) метода лечения ожирения, который мог бы устранить его генетическую причину.
  • Все существующие методы лечения ожирения: диеты, медикаментозная терапия, психотерапия, лечебная физкультура и даже хирургия работают только, если лечение продолжается пожизненно.

Таким образом, если бариатрическая операция по тем или иным причинам перестает ограничивать поступление в организм энергетических ресурсов (проще говоря, еды), ее эффективность снижается или же прекращается вовсе.

Возможные причины снижения эффективности бариатрических операций

Причины снижения эффективности бариатрических операций можно разделить на две категории. Причины, связанные с нарушением пациентом правил пищевого поведения после бариатрической операции и причины, обусловленные нарушением работы самой операции.

Нарушение правил пищевого поведения

Как уже говорилось выше, все бариатрические операции должны обеспечивать уменьшение количества еды поступающей в организм. Достигается это путем создания препятствия прохождению пищи на уровне желудка и (или) отключением части тонкой кишки от пищеварения и всасывания.

Препятствие на уровне желудка при различных операциях выглядит по-разному. Например, при бандажировании достигается локальное сужение верхнего отдела желудка, при гастропластике и желудочном шунтировании с одним анастомозом, а также при современной модификации билиопанкреатического шунтирования, формируется длинная узкая желудочная трубка, при старой модификации желудочного и билиопанкреатического шунтирования из верхнего отдела желудка создавался маленький желудочек.

По своей сути все эти способы одинаковы. Все они способны задержать твердую пищу и не могут быть препятствием для прохождения жидкости. Препятствие для жидкости создавать ни в коем случае нельзя, поскольку это неизбежно приведет к обезвоживанию организма и грозным осложнениям! То есть все бариатрические операции делаются таким образом, чтобы жидкость проходила через желудочно-кишечный тракт свободно!

Таким образом, после любой бариатрической операции важнейшим условием поддержания ее эффективности является потребление преимущественно твердой пищи. Все жидкие продукты будут проходить свободно, не задерживаясь! К жидкостям можно отнести такие высококалорийные продукты как мороженное, шоколад, супы-пюре, паштеты, муссы, жирные соусы, сладкие йогурты, фруктовые соки, молочные коктейли, сгущенное молоко. Одним словом, все, что превращается перед проглатыванием в жидкость, при прохождении через оперированный желудок, чувства сытости не вызывает и проходит в любом количестве! Это, в свою очередь, означает, что при переходе пациента на жидкие высококалорийные продукты, может произойти частичный или полный обратный набор веса!

При некоторых бариатрических операциях, таких как желудочное и билиопанкреатическое шунтирование, кроме создания препятствия для пищи на уровне желудка, для усиления эффекта и борьбы с диабетом отключается от пищеварения часть тонкой кишки. Однако и это не спасает от набора веса в случае отказа пациента от твердой пищи и перехода на жидкие высококалорийные продукты. Дело в том, что простые углеводы успевают всасываться в любом случае, даже при отключении почти всей тонкой кишки, как, например, при операции билиопанкреатического шунтирования.

Другим типом нарушения пищевого поведения является нерегулярный и слишком частый прием пищи. Это означает, что даже если пациент питается твердыми продуктами, которые нужно жевать, но делает это почти непрерывно в течение дня, тогда, разумеется, он может съесть очень много, несмотря на все ограничения оперированного желудка!

Медленное длительное и постепенное поступление еды в желудок создает привычку есть постоянно, и не приводит к формированию стойкого ощущения сытости, благодаря которому и должна работать операция. К таким продуктам, которые пациент может потреблять незаметно для себя в больших количествах, относятся в первую очередь, картофельные чипсы, орехи, сухарики, крекеры, цукаты и семечки. Таким образом, для сохранения эффекта бариатрической операции, пациенту необходимо формировать у себя привычку есть в одно и то же время, 3-4 раза в день и исключить все «перекусы» между приемами пищи.

Резюме: для эффективной пожизненной работы бариатрической операции необходимо соблюдать три простых условия: есть твердую пищу, тщательно и долго жевать, питаться регулярно без «перекусов»

Нарушение корректной работы бариатрической операции

Все бариатрические операции основаны на хирургическом изменении схемы пищеварения и являются довольно грубым вмешательством в физиологию. Такие операции всегда переделывают «идеальную» созданную природой анатомию желудочно-кишечного тракта, и конечно же, такая переделка не может не иметь издержек. Ни одна из операций не является полностью надежной, и каждая такая операция может со временем работать некорректно.

Регулируемое бандажирование желудка (Adjustable Gastric Band)

Бандажирование желудка является методом лечения от избыточного веса и ожирения, который в последнее время стремительно теряет популярность. На сегодняшний день большинство ведущих бариатрических клиник по всему миру либо полностью отказались от этой операции, либо свели ее частоту к минимуму. Все дело в том, что как показал опыт огромного числа таких вмешательств, бандажирование не работает в долговременной перспективе. Средняя продолжительность корректной работы желудочного бандажа в организме пациента составляет около 5 лет. Разумеется, есть примеры и значительно более длительного функционирования системы, но исключения, как известно, только подтверждают правило.

Что же происходит с бандажом? Помимо типичных осложнений бандажирования желудка, которые могут потребовать экстренного удаления бандажа, и которые мы не обсуждаем в этой статье, существует типичный сценарий развития событий после бандажирования желудка.

Дело в том, что важнейшим, если не единственным механизмом, снижающим аппетит после бандажирования желудка, является активация рецепторов насыщения, которые находятся в пищеводе и верхнем отделе желудка. Эти рецепторы поначалу очень эффективно реагируют на задержку пищи в области имплантированного бандажа, но со временем это явление становится привычным и ослабевает. Ослабление реакции рецепторов приводит к увеличению количества съедаемой пищи и естественной реакцией пациента является желание затянуть бандаж сильнее. Хирурги, в этом случае, как правило идут навстречу пациенту, поскольку чувство насыщения - вещь субъективная и в вопросе проходимости пищи мы ориентируемся на информацию, получаемую от пациента. Однако дальнейшее затягивание регулировочной манжеты бандажа только усугубляет ситуацию. Чрезмерное сужение приводит к задержке не только твердой пищи, но и жидкости. В таких условиях пищевод вынужден работать с повышенной нагрузкой, чтобы «прокачать» содержимое через локальное сужение. С течением времени развивается «усталость мышц» пищевода, они перестают сокращаться и поддерживать тонус пищеводной стенки. Ослабление тонуса приводит к застою пищи в просвете пищевода и к повышению в нем давления, что в свою очередь, влечет за собой развитие хронического воспаления слизистой пищевода – эзофагита.

В условиях хронического воспаления слизистой пищевода сигнальная функция рецепторов полностью выключается. Пациент перестает ощущать наличие пищи в пищеводе и не получает чувства насыщения даже если пища совсем не проходит. С другой стороны, оставлять пищевод в таком состоянии нельзя, во избежание необратимых изменений его слизистой. Это означает, что после развития расширения пищевода и эзофагита, желудочный бандаж следует удалить.

Однако, как правило, ни у хирурга, ни у пациента нет сомнений в том, что после удаления бандажа весь потерянный вес обязательно вернется, поэтому, речь всегда идет не только и не столько об удалении силиконового имплантата, сколько об одновременном выполнении реконструкции в одну из более стабильных бариатрических операций.

По сути бандажирование можно переделывать в любую бариатрическую операцию, но мы всегда подходим к этому вопросу индивидуально, учитывая ряд медицинских критериев. Чаще всего выполняется реконструкция в желудочное шунтирование.

Рукавная гастропластика (Sleeve Gastrectomy) она же продольная резекция желудка

При гастропластике также, как и при бандажировании желудка, чувство насыщения во многом зависит от рецепторов, расположенных в пищеводе, но поскольку при этой операции нет локального сужения в области верхнего отдела желудка, а препятствие для прохождения пищи создается благодаря формированию узкой и протяженной желудочной трубки, расширение пищевода как правило не развивается. Но эзофагит (воспаление слизистой пищевода) встречается при этой операции довольно часто. Дело в том, что при резекции тела и дна желудка, вместе с большой частью органа удаляется и весь связочный аппарат, на котором эта часть держалась в животе. Оставшаяся узкая желудочная трубка теряет часть своей опоры и становится более подвижной. Кроме того, диаметр сформированного желудка составляет в верхнем отделе примерно 2см, что даже меньше диаметра пищевода. Такую узкую и слабо фиксированную желудочную трубку пищевод, сокращаясь, может затянуть выше диафрагмы в так называемое средостение. Кроме того, после снижения веса, уходит жировая ткань, которая находилась между стенкой пищевода и диафрагмальным отверстием и обеспечивала плотное прилегание этих органов и дополнительную фиксацию желудка в брюшной полости. Следует также отметить, что расширение пищеводного отверстия диафрагмы является характерным для полных людей, ввиду высокого давления в животе из-за большого количества висцерального (находящегося в органах) жира. Все вышеперечисленные причины могут приводить к образованию так называемой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая проявляется миграцией верхнего отдела желудка в средостение, развитием несостоятельности пищеводного клапана, забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, которое проявляется сильной изжогой и развитием эзофагита.

Как и при бандажировании желудка, развитие эзофагита приводит к атрофии рецепторов насыщения. Кроме того, набор веса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть обусловлен и вынужденным переходом пациента на жидкое частое питание с целью нейтрализации кислоты и уменьшения изжоги.

Развитие описанных осложнений, как правило требует хирургического лечения. То есть таким пациентам показана лапароскопическая операция для устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эта операция заключается в низведении верхнего отдела желудка обратно в брюшную полость, зашивании (уменьшении) пищеводного отверстия диафрагмы, фиксации стенки пищевода к диафрагме хирургическими швами. Если грыжевое отверстие очень большое, а натяжение, которое пищевод создает в сторону средостения значительное, приходится для укрепления швов и более надежной фиксации желудка в правильном положении использовать специальный биологический имплантат из инертного коллагена Permacol или Cardioplant. Со временем, через несколько лет, этот имплантат должен рассасываться и замещаться собственным коллагеном.

Такая операция, восстановив нормальные анатомические взаимоотношения органов и устранив воспаление в пищеводе, может способствовать усилению основного эффекта бариатрической операции, то есть снижению веса. Однако восстановление рецепторов насыщения в этой ситуации маловероятно, и, если желаемый результат по весу достигнут не был, можно думать о следующей возможности – переделке рукавной гастропластики в шунтирующую операцию.

В зависимости от ряда медицинских критериев, рукавная гастропластика может быть реконструирована в одну из разновидностей желудочного или билиопанкреатического шунтирования.

Обратите внимание на то факт, что так называемое «растяжение желудка» которое принято винить в наборе веса после рукавной гастропластики, в действительности никогда не происходит и является плодом воображения. Если первичная операция выполнена корректно, никакого растяжения быть не может.

Желудочное шунтирование по Ру (Roux-en-Y Gastric Bypass) она же старая модификация желудочного шунтирования

Несмотря на то, что операция желудочного шунтирования известна как наиболее проверенный и эффективный способ лечения ожирения, через несколько лет после нее, все равно возможен частичный возврат веса. Желудочное шунтирование является комбинированной операцией, то есть совмещает в себе как задержку пищи на уровне сформированного из верхнего отдела желудка маленького желудочка, так и частичное отключение от пищеварения тонкой кишки. Возможна «поломка» обоих механизмов задействованных в желудочном шунтировании.

Особенностью желудочного шунтирования в старой модификации, является создание сужения на выходе из маленького желудочка в месте его соединения с тонкой кишкой. Это место называется анастомоз. То есть задержка твердой пищи происходит в месте локального сужения – в области анастомоза. К сожалению, у некоторых пациентов эластичность соединительной ткани является весьма существенной и давление пищи, попадающей в маленький желудочек может растянуть анастомоз до диаметра 3-4см, при норме 1-1,5см. Если такое растяжение произошло, пища поступающая из пищевода, практически не задерживаясь проваливается в тонкую кишку и чувство насыщения пропадает или существенно уменьшается.

Для решения этой проблемы необходимо делать операцию уменьшения размера соустья между маленьким желудочком и тонкой кишкой до первоначального размера. Существует специальное силиконовое кольцо, которое можно лапароскопическим доступом провести вокруг анастомоза и затянуть. Недостатком такого решения является тот факт, что силиконовое кольцо оказывает постоянное давление на стенку малого желудочка и со временем может ее продавить оказавшись внутри. Если такая миграция кольца происходит, его приходится удалять с использованием особой эндоскопической техники через рот. Учитывая, что такой сценарий не является редким, мы предпочитаем в качестве суживающего кольца, формировать муфту из того же биологически инертного коллагена, который используется для укрепления стенки желудка после рукавной гастропластики – Permacol или Cardioplant. Такая муфта имеет большую площадь соприкосновения со стенкой желудка и не оказывает на нее существенного давления. Кроме того, чужеродный инертный коллаген постепенно рассасывается, замещаясь собственными плотными тканями организма.

Другой возможной причиной набора веса после желудочного шунтирования, как уже говорилось выше, является недостаточное ограничение всасывания в тонкой кишке. Дело в том, что та часть кишки, по которой пища проходит, со временем может гипертрофироваться – увеличится в размере и усилиться функционально. То есть работающая часть кишки может частично взять на себя функцию отключенной. В этом случае, для усиления эффекта делается операция по еще большему укорочению работающей части кишки. Для этого межкишечный анастомоз переносится на определённое минимально допустимое расстояние от толстой кишки, значительно укорачивая так называемую общую петлю, в которой и будет происходить основное пищеварение и всасывание. Такая процедура называется дистализацией анастомоза, а сама операция носит название – дистальное желудочное шунтирование.

К последнему методу, мы относимся с большой осторожностью, поскольку, ограничивая всасывание калорий, мы также способствуем резкому ограничению всасывания основных витаминов и микроэлементов, что может приводить к их острому дефициту. Если такая операция выполняется, пациент должен особенно тщательно выполнять наши рекомендации, связанные с приемом витаминов и периодическими обследованиями.

Желудочное шунтирование с одним анастомозом (One Anastomosis Gastric Bypass) она же мини-шунтирование, она же новая модификация желудочного шунтирования

Эта модификация желудочного шунтирования является сравнительно новой. Массово этот метод применяется примерно с 2008 года. То есть прошло еще недостаточно времени для достоверной статистической оценки количества осложнений и возможных причин для повторных операций. Однако уже сейчас, основываясь на собственном опыте и опыте ведущих мировых клиник, мы можем с осторожностью говорить о том, что по сравнению с классическим желудочным шунтированием и вообще со всеми другими бариатрическими операциями, количество потенциальных проблем, могущих повлечь за собой необходимость повторных вмешательств, после желудочного шунтирования с одним анастомозом, существенно меньше.

При желудочном шунтировании с одним анастомозом маленький желудок делается максимально длинным и узким. Задержка пищи происходит при движении по узкой и длинной желудочной трубке на протяжении около 30см и за счет этого возникает чувство насыщения. Благодаря такому механизму действия растяжение в анастомозе не имеет никаких последствий. Более того, анастомоз сразу же делается широким. Длинная и узкая желудочная трубка удерживается в животе тонкой кишкой, поэтому развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы здесь маловероятно. Кроме того, в отличие от рукавной гастропластки, при шунтировании с одним анастомозом часть желудка, продуцирующая кислоту, полностью отключается, что практически исключает развитие эзофагита. С другой стороны, потенциально возможным остается заброс желчи из тонкой кишки в желудок и далее в пищевод (такое осложнение описано в ряде статей, опубликованных в наших специальных журналах). Но, с момента изобретения данной модификации желудочного шунтирования, причины рефлюкса желчи были проанализированы, и авторская методика была существенно изменена для предотвращения этого явления. На сегодняшний день, при использовании современного варианта операции желудочного шунтирования с одним анастомозом у наших пациентов, заброса желчи в пищевод мы не наблюдаем.

Таким образом, единственной причиной, по которой возможно возникновение необходимости в повторной операции после желудочного шунтирования с одним анастомозом, является недостаточное снижение веса ввиду нарушения пациентом правил пищевого поведения. В этом случае единственным возможным вариантом усиления эффекта может быть перенос желудочно-кишечного анастомоза дальше от начала тонкой кишки, то есть укорочение кишки по которой проходит пища.

Все варианты билиопанкреатического шунтирования (Scopinaro, Hess-Marceau, SADI)

Билиопанкреатическое шунтирование связано с отключением от пищеварения большей части тонкой кишки. По этой причине недостаточное снижение веса после таких операций маловероятно. Повторные операции после билиопанкреатического шунтирования могут потребоваться в связи с формированием критических дефицитов важнейших витаминов и микроэлементов. Главной причиной необходимости повторной операции для таких пациентов является существенный дефицит белка в крови. Дефицит белка может развиваться как по причине нарушения пациентом довольно сложных правил питания после билиопанкреатического шунтирования, так и просто в связи с неспособностью оставшейся кишки абсорбировать достаточное количество белка из пищи. Снижение общего белка крови до 50г/л, является показанием к переносу анастомоза вверх по кишке, то есть к удлинению общей петли кишки, участвующей в пищеварении.

Большинство выполняемых на сегодняшний день операций билиопанкреатического шунтирования представлены современной модификацией этой операции, которая называется SADI (Single Anastomosis Duodeno-Ileal (Bypass)). Первым этапом этого вмешательства является рукавная гастропластика. Таким образом, все вероятные сценарии повторных операций при гастропластике, являются актуальными и для операции SADI.

PS: Описанные в этой статье повторные бариатрические операции, являются типичными но это не означает, что не может быть других проблем, которые потребуют хирургической коррекции. Любая хирургическая операция является крайним способом лечения болезни и прибегать к ней следует только тода, когда все нехирургические методы лечения исчерпаны и не принесли ожидаемого результата.